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【省本级医疗保险】医疗保险服务指南

作者: 时间:2017-11-09 点击数:

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教职工省级医疗保险业务办理服务手册

目录

一、人员变动

(一)新进教职工如何办理基本医保

(二)在职转退休及视作缴费年限的审核

(三)停保、退保

(四)子女统筹

二、医保卡、证历本挂失补办、换领及信息变更

(一)医保卡挂失补办

(二)证历本挂失补办

(三)换卡

(四)信息变更

三、转外就医

(一)如何办理转外就医

(二)就诊医疗机构的范围

(三)医疗费用如何结算

四、医疗审批备案

(一)规定病种证历本办理

(二)异地就医备案

五、医疗费用报销

(一)报销时限

(二)报销标准

(三)报销范围

(四)携带资料

六、个人历账用于家庭共济的使用

(一)家庭共济的近亲属需同时具备的条件

(二)认定近亲属关系的办理

(三)家庭共济的医疗保障费用

(四)个人历年账户结余资金用于支付家庭共济医疗保障费的方式

七、个人账户登录

(一)修改个人信息

(二)个人历年账户绑定解绑操作

八、浙江省医保中心地址、联系方式

一、人员变动

(一)新进教职工如何办理基本医保

教职工与学校新建立劳动关系,从外单位调入需要办理基本医疗保险的,办理时需要携带的资料:

1、人事处协助准备:

(1)参保人员身份证复印件(须提供有效期内的二代身份证正反面)2份

(2)劳动用工合同复印件1份

(3)一寸彩色证件照1张

(4)原参保地提供的基本医疗保障参保(合)凭证,应届毕业生需提供毕业证书复印件1份

(5)工资证明

(6)如果需要办理补缴手续,另增加劳动用工合同复印件1份,身份证复印件1份

2、医务室准备:

(1)《浙江省省级单位职工基本医疗保险用人单位职工增减登记表》一式两份盖单位公章

(2)《浙江省级社会保障卡信息采集确认单》(加贴白底证件一寸照1张)

(3)如果需要办理补缴手续,需要《城镇职工基本医疗保险费补缴申请单》一式两份盖单位公章

(4)网上申报

(5)医保中心现场办理(每月1-20日)

3、通知参保人员来医务室申领医疗保险证历本和省级社会保障卡(一般在次月)

(二)在职转退休及视作缴费年限的审核

1、人事处协助准备:

(1)《视作缴费年限审批表》一式四份盖单位公章

(2)《退休证》复印件1份

(3)《浙江省机关事业单位养老保险参保人员养老待遇申领表》1份

(4)《退休人员登记表》1份

(5)批准退休的文件1份

(6)一寸彩色证件照1张

2、医务室准备:

(1)《浙江省省级单位职工基本医疗保险用人单位职工增减登记表》一式两份盖单位公章

(2)网上申报

(3)医保中心现场办理(每月1-20日)

3、办理好的医疗保险证历本封面交人事处

(三)停保、退保

教职工调离原单位、与原单位终止劳动合同、出国、死亡等原因需要办理暂停或终止医保手续的,办理时需要携带以下资料:

1、人事处协助准备:

(1)停保需要终止合同证明书等相关证明资料复印件1份

(2)死亡退保还需上交身份证复印件、死亡证明复印件(注明医疗机构医疗费用结清情况)、医疗保险证历本封面、省级社会保障卡。

2、医务室准备:

(1)《浙江省省级单位职工基本医疗保险用人单位职工增减登记表》一式两份盖单位公章

(2)网上申报

(3)医保中心现场办理(每月1-20日)

(四)子女统筹

办证程序

1、时间:新生儿户口办理完毕的1个月之内;外地子女户口迁入杭州1个月内;或家长办理“医保证历本”1个月内。

2、办证材料:携带《浙江省省级单位子女统筹人员增减变动表》、《浙江省级社会保障卡信息采集确认单》、户口本原件及复印件、新生儿出生医学证明原件及复印件、家长医疗保险证历本、一寸照片(白底半身免冠)2张。

3、流程:符合子女统筹医疗参保条件(子女必须杭州市户口)的,由参保人员本人提出申请,所在部门审核该教职工基本情况、人事处审核办理资质,同意后可参加省级单位职工子女统筹医疗。本人提供子女办证资料→到医务室填写《职工子女参加医疗统筹申请表》→网上申报→填写《浙江省省级单位子女统筹人员增减变动表》、《浙江省级社会保障卡信息采集确认单》→参保人员携带办证材料自行到省医保中心办理。

4、退证:因子女超龄(超过20周岁)或参加工作或父母调离学校等情况,及时办理停保手续。办理时需要携带《浙江省省级单位子女统筹人员增减变动表》,《省级子女统筹停(退)保申请单》

5、遗失补办:医疗保险证历本或省级社会保障卡遗失,需家长书写遗失报告,并经单位盖章后,到省医保中心补办。办理补办手续时需携带户口本、监护人身份证及新生儿出生医学证明,补办证历本还需要一寸免冠照片1张。

二、医保卡、证历本、挂失补办、换领及信息变更

(一)医保卡挂失补办

1、临时挂失

参保人员遗失医保卡时,可先拨打社保客服热线(12333)或省医保中心电话(85119460)办理临时挂失,有效期为15天,到期后自动失效。

2、正式挂失

临时挂失后,在临时挂失自动失效前持本人有效身份证件或代理人持本人及代理人有效身份证件到省医保中心医保卡管理窗口办理正式挂失。(备注:代理人只能办理正式挂失手续,不能进行补卡)

3、撤销挂失

撤销口头挂失无法进行电话撤销,须由本人有效身份证件或代理人持本人及代理人有效身份证件到省医保中心服务大厅办理撤销挂失。

4、补、换卡

办理正式挂失或损坏需要更换新卡的,须持人本人持有效身份证件到医保中心医保卡管理窗口办理补、换卡手续。

(二)证历本挂失补办

如医疗保险证历本丢失需要补办,由本人书写遗失申请书并加盖单位公章,携带本人身份证原件及1张一寸标准免冠彩照到省医保中心进行补办手续。(子女统筹的还需要携带户口本及出生医学证明)

(三)换卡

1、磁卡、证历本信息错误

如参保人员发现证历本或磁卡上打印信息有误,需要更改时,自行前往医保中心办理时需携带:

(1)证历本、医保卡

(2)身份证

(3)一张一寸免冠照片

2、磁卡消磁

如参保人员所持医保卡由于磁性消失而不能在医院正常刷卡使用,需要前往省医保中心服务大厅进行旧卡换新卡。

3磁卡密码设置和重置

参保人员领取医保卡后,可根据自己需要设置医保功能密码,初始密码为000000,目前仅限于在省医保中心服务大厅多媒体自助机上修改医保功能密码或到服务大厅14号窗口修改密码。

参保人员若设置的医保卡医保功能密码遗忘或因密码遗忘而锁卡,须本人持有效身份证件或代理人持本人及代理人有效身份证件,并带上需要密码重置的医保卡到省医保中心服务大厅14号窗口办理解锁和密码重置。

持卡人的金融账户密码可通过工行ATM、自助终端自助修改。若遗忘医保卡金融账户密码,可通过工行网点办理密码重置。

4、证历本内芯更换

证历本内芯用完以后,需要更换证历本内芯的,请携用完的证历本到省医保中心服务大厅换取新的证历本内芯。(子女统筹更换证历本内芯的需要携带子女标准近期一寸免冠照片一张)

(四)信息变更

1个人信息变更

(1)姓名及身份证号

基本医保个人发生姓名及身份证号码变更时,须携带本人有效身份证原件及复印件,一寸标准近期正面免冠彩色照片一张,如在职人员发生年龄变化的,还须携带单位人事档案原件及复印件,至省医保中心服务大厅办理。

子女统筹医疗个人发生姓名及身份证号码变更时,须携带子女户口簿原件及复印件,一寸标准近期正面免冠彩色照片一张,至服务中心大厅办理。

(2)修改参保人员个人通信资料

目前省医保中心网上业务系统有两种方式可以修改参保人员的个人通信资料,具体修改方式如下:

单位用户修改个人信息:登陆“浙江省医保中心网上业务系统”(地址为http://218.75.77.166/zjybsiss/,选择单位用户登陆,进入“单位业务申报”--“人员信息变更”,根据身份证或者姓名等条件查询参保人员并修改其个人信息。

个人用户修改本人信息:登陆“浙江医疗保险”网址http://www.zjylbx.com/)选择个人用户登陆,进入“个人业务申报”--“个人基本信息变更”修改个人信息。(详细见后)

三、转外就医

(一)如何办理转外就医

参保人员确因病情需要转外就医的,由定点三级医疗机构填写《浙江省省级单位职工基本医疗转外就医审批表》,学院同意后,报省医保中心审批,方可转外就医。

(二)就诊医疗机构的范围

转外就医限直辖市、其他省会城市、省外计划单列市的医疗保险定点医疗机构。

(三)医疗费用如何结算

转外就医发生的医疗费用先由个人垫付,出院后向省医保中心申请报销。其中,经省医保中心备案,所发生的医疗费用先由个人自理10%后,再按规定报销;未经备案自行到以上地区医疗保险定点医疗机构就医的,自理部分再增加10个百分点。

四、医疗审批备案

(一)规定病种证历本办理

患规定病种(指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗)范围内疾病的职工办理规定病种专用证历本,须持:

1、定点二级及以上医疗机构出具的《浙江省省级单位职工基本医疗保险规定病种诊断证明及门诊治疗建议书》

2、病理切片报告、病历及有关检查、化验报告、诊断书等资料

3、一张一寸免冠照片

4、医疗证历本

在省医保中心办理审批后,至“证卡管理”窗口领取“规定病种”证历本

(二)异地就医备案

退休人员异地安置、异地探亲,子女统筹异地安置,在职人员驻外工作学习1个月以上的、女职工异地生育需办理外地就医备案手续。

备案方式:

1、现场办理:参保人员可在同一统筹地区内选择当地的医保定点医疗机构,由所在参保单位填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险外地就医登记表》并盖章,持证历本到省医保中心办事大厅报备。经办人员根据相关规定审核报备资料,确认后录入信息,出具报备结果并盖章。

2、网上办理:外地就医备案还可以由参保单位通过省医保中心网上业务系统提出报备申请,省中心受理报备业务。

如需中途更换统筹地区的,在柜台办理上述业务的需凭报备单到中心柜台申请撤销后重新备案;在网上办理以上业务的,由所在参保单位通过省医保中心网上业务系统申请撤销后重新备案。

五、医疗费用报销

(一)报销时限

一个结算年度(指自然年度1-12月)内发生的医疗费用,应在结算年度内申请核销,结算年度的最末一个月的医疗费用可顺延至次年一月底。即1-11月份的费用必须在12月31日前报销,12月份发生的费用在次年1月31日前报销。逾期不予报销。

(二)报销标准

按照《浙江省省级基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省省级基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省医疗服务价格手册》的规定执行。目录范围外的相关费用不予报销。

(三)报销范围

1、杭州市区定点医疗机构因急诊、计算机故障、磁卡消磁等特殊原因垫付现金的。

2、职工临时外出期间,在异地医保定点医疗机构发生的急诊垫付现金的。非急诊在当地医疗机构诊治发生的医疗费,先由个人自理10%,再按规定报销。其中,在直辖市、其他省会城市、省外计划单列市发生的医疗费,自理部分再增加10个百分点。非急诊治疗需要,在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予报销。

3、符合异地就医相关规定所发生的医疗费用垫付现金的。

4、符合转外就医相关规定所发生的医疗费用垫付现金的。其中,经省医保中心备案,所发生的医疗费用先由个人自理10%后,凭相关资料申请按规定结算;未经备案自行到直辖市、其他省会城市、省外计划单列市医疗保险定点医疗机构就医的,自理部分再增加10个百分点。

5、其它需报销的情况。

(四)携带资料

一)报销基本医疗保险相关医疗费用的参保人员需提供:

1、单位盖章出具的《浙江省省级单位外诊、急诊医疗费用申请核拨表》一式两份盖单位公章

2、就诊时记载的病历本

3、由医保中心制发的医疗保险证历本

4、有效医疗费收据

5、医疗费用清单,住院需提供住院费用汇总明细清单

6、住院出院记录

7、身份证(委托他人办理的,请携带本人和被委托人身份证、报销人委托书)

8、柜台办理的已审批的《转外就医审批表》或《外地就医审批表》

9、新生儿出生费用报销还需要出生证明(原件和复印件)、户口本、子女统筹证历本上家长的身份证

10、参保人员的工商银行卡或开通金融业务的社保卡(子女统筹的需要子女统筹证历本上家长的工商银行卡或开通金融业务的社保卡)

二)报销工伤、生育费用的参保人员需提供

1.单位盖章出具的《浙江省省级职工生育、工伤费用报销申报表》一式两份盖单位公章

2.准生证(即健康生殖证)或省级单位职工工伤费用报销专用卡

3.围产期病历记录

4.有效医疗费收据

5.医疗费用清单,住院需提供住院费用汇总明细清单

6.住院出院记录

7、身份证(委托他人办理的,请携带本人和被委托人身份证、报销人委托书)

8.柜台办理的已审批《外地就医(生育)审批表》

9、参保人员的工商银行卡或开通金融业务的社保卡

2017年省医保中心对于医疗费用报销支付将逐步使用网上银行支付系统,单位和个人需提供账户信息(开户名称、开户银行名称、账号、联行行号)。

六、个人历账用于家庭共济的使用

(一)家庭共济的近亲属需同时具备的条件

1、省级基本医疗保险参保人员的配偶、子女、本人父母

2、近亲属为浙江省范围内参加基本医疗保险的人员(如:浙江城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、子女统筹等)

(二)认定近亲属关系的办理

携带双方的身份证原件及复印件(授权人签名),《授权近亲属可用本人历年账户结余资金核销承诺书及授权申请书》到省医保中心现场办理。

(三)家庭共济的医疗保障费用:

1、个人账户历年结余资金可用于支付近亲属无个人账户或个人账户历年结余不足时,在浙江省定点医药机构发生的按规定由个人承担的自理、自付、自费门诊医疗费用。

2、个人账户历年结余资金可用于支付近亲属使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

(四)个人历年账户结余资金用于支付家庭共济医疗保障费的方式

1、社保卡之间的绑定:

当参保人员的近亲属也在省级医保的情况下,可以申请两卡之间绑定,在省医保中心现场办理。

2、柜台办理费用核销:

当参保人员的近亲属不在省级医保的情况下,可持相关费用和身份凭证到省医保中心柜台办理。

七、个人账户登录

(一)登陆个人账户

登陆“浙江医疗保险”(网址:http://www.zjylbx.com),选择个人登陆,用户名为身份证号码,密码为社保卡A开头的卡号后六位。

(二)修改个人信息

登陆后选择个人申报→人员信息变更进行操作。

(三)个人历年账户绑定解绑操作

1、登录后选择个人申报→近亲属社保卡绑定解绑进行操作。

2、输入被绑定人的身份证号码以及手机号码,在亲属关系栏下拉选择(配偶,子女,父母)后,检验并发送短信信息及验证码。录入短信验证码并通过(注意验证码有大小写区分)

4、验证通过后点击右上方“绑定”,并在承诺书上勾选“本人已阅知并承诺”

5、绑定成功后会显示一条绑定成功信息,继而完成历账绑定。

6、个人历账解绑也同时在个人申报→近亲属社保卡绑定解绑进行解绑操作。

7、个人历账绑定的结果可在个人业务查询→近亲属社保卡绑定解绑查询上查询到。

八、医保相关业务办理地址、联系方式

浙江省医保中心地址:杭州市体育场路538号金祝大厦(三楼)

咨询电话:85111525

学校医务室相关业务咨询方式:

傅医师:主要涉及教职工体检、大学生医保 (电话56098502)

贾医师:主要涉及教职工医疗保险、安康团险 (电话87773053)

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